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防治肺腑之疾 畅通呼吸之美 
发布时间:2018-05-26   新闻来源:上海凯宝

社区获得性肺炎(Community acquired pneumoniaCAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。

美国每年约有CAP患者300万人~560万人,超过100万人次住院,平均病死率为8.8%15.8%,直接医疗花费在84亿美元~97亿美元,重症监护病房(ICU)的重症CAP患者死亡率高达50%,居所有疾病死因的第6位。美国成人住院CAP发病率平均为2.5‰人/年,65岁~79岁为6.3‰人/年,年龄≥80岁发病率最高,达16.4‰人/年。欧洲及北美国家成人CAP发病率为5‰人/年~11‰人/年,随着年龄增加而逐渐升高。我国目前仅有CAP年龄构成比的研究,尚无成人CAP发病率数据。2008年,我国肺炎2周的患病率为1.1‰,较2003年(0.9‰)有所上升。2012年我国肺炎死亡率平均为17.46/10万。

CAP病死率随患者年龄增加而升高。日本报道15岁~44岁、45岁~64岁、65岁~74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%3.3%6.9%9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国CAP监测网数据显示,成人CAP患者的30天病死率为8.6%,门诊及住院患者病死率分别为0.8%12.2%。多项研究表明,ICU重症CAP患者30天病死率达23%47%

CAP是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咯痰和胸疼,前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染症状,如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一名CAP患者都会有前驱症状,其发生率依病原体不同一般在30%65%之间。而且现在发病的几率呈快速上升趋势,也是研究的热点。

病原分四大类

CAP最重要致病菌是肺炎链球菌。非典型病原体(肺炎支原体和肺炎衣原体,主要是肺炎支原体)在CAP中已占有重要地位,成为主要致病病原体。混合感染比较常见,尤其是肺炎链球菌合并肺炎支原体感染更为多见。CAP病原体耐药性日趋严重。

CAP的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒四大类。就细菌病原来说,CAP除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入肺实质,假单胞菌可直接定居于气管外,其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得。临床较为常见的CAP细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。CAP的病毒病原有甲型、乙型流感病毒,1型、2型、3型类流感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。

肺炎链球菌是CAP最为常见的病原体,通常占30%70%。肺炎链球菌易感染老年人或身体衰弱的成年人,也能对所有年龄组的人群产生感染。典型的肺炎链球菌肺炎表现为寒战、发热、多汗、胸痛。

军团菌肺炎占CAP2%6%,但在入ICUCAP患者中占12%23%,占第二位,仅次于肺炎链球菌。军团菌肺炎多见于年迈体弱者。临床上,军团菌肺炎的潜伏期为2日~10日。患者有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的患者有腹泻。不少患者还有肺外症状,如急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

金黄色葡萄球菌为CAP的一个重要病原体。在非流行性感冒时期,细菌性肺炎中金黄色葡萄球菌感染的发生率为1%5%,如在流行性感冒时期,CAP中金黄色葡萄球菌感染的发生率可更高,达25%

CAP中,革兰阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属。肺炎克雷伯杆菌所致的CAP虽不多见,但其突发的临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病患者和体质衰弱者。临床表现有明显的中毒症状。

肺炎衣原体感染已是CAP的第三或第四位常见病因,约占所有门诊和住院CAP患者的10%。肺炎衣原体呼吸道感染的主要表现为发热、咳嗽,肺部可闻湿啰音。肺炎衣原体常常与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌感染。老年患者肺炎衣原体感染的临床症状较重。

肺炎支原体是呼吸道感染的常见原因,主要见5岁~9岁的儿童和青年人,老年CAP患者中占2%30%。潜伏期为2周~4周。初期可有发热、寒战、头痛和咽痛等症状,后期可出现干咳或咯黏液样痰,且咳嗽以夜间为重。

肺孢子菌肺炎最常见于人免疫缺陷病毒(HIV)感染者或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者,也可发生于非HIV感染的免疫功能抑制患者,包括恶性肿瘤、器官移植、结缔组织病和血液系统疾病患者。

流感杆菌感染占CAP病例的8%20%,老年人和慢性阻塞性肺疾病患者常常为髙危人群。流感杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染病史,起病可急可慢,急性发病者常有发热、咳嗽和咯痰等症状。

中医药治疗有优势

中医药治疗CAP越来越受到关注。其病因病机包括外邪侵袭和正气内虚两个方面,邪实正虚贯穿疾病整个病程,当以祛邪扶正为大法。在西医针对致病原有效抗感染的基础上,采用中医辨证论治,祛除邪毒与扶正固本两者兼顾,分清主次,在临床上能达到明显减轻咳嗽、咯痰症状,缩短发热时间,加速X线炎症吸收,改善白细胞、降钙素原等指标;对于重症肺炎,可明显缩短机械通气时间和入住ICU时间,保护重要器官,提高28天生存率等。中医药治疗本病的优势还在于远期疗效较好,总体费用较抗生素低廉。中医药辨证治疗CAP轻症对于CAP疾病早期轻症患者,病原学尚未明确阶段,在临床密切观察病情变化的同时,可单用中医药辨证治疗,临床疗效确切,一定程度可避免抗生素使用。

抗生素耐药性问题严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定,特别是抗生素滥用导致的耐药菌增加、菌株变异、多重细菌感染等问题突出,应对抗生素耐药已成为国际重大问题。

应对CAP抗生素耐药的问题,中医药具有一定优势。中医药辨证治疗CAP轻症,可避免抗生素使用;联合抗生素治疗可以降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率;联合大环内酯类抗生素治疗CAP可显著提高临床疗效,减少不良反应;CAP患者出院后,中医药辨证治疗可降低老年CAP患者再住院率及病死率。

来源于中国中医科学院“抗生素的中医药替代研究”项目,由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中华中医药学会肺系病分会、中日友好医院提出,本着“循证为举,共识为主,经验为鉴”的原则,基于现有最佳证据并充分结合专家经验,遵循中医药治疗CAP的自身特点及临床的实际情况制订了《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南—社区获得性肺炎》,将其作为全国各级各类医院临床实践的参考,以期有效缓解临床症状,提高细菌清除率,降低致病原耐药,减少抗生素使用种类,降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率,降低出院老年CAP患者再住院率及病死率等。在该《指南》中,痰热清注射液成为唯一被强推荐使用的中药注射剂(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)。

痰热清注射液是现代化中药制剂,呼吸系统治疗领域大品种,国家中药保护品种。具有很好的清热、解毒、化痰等功效,无耐药性,安全性高。由中国工程院院士、中医内科著名专家王永炎组方,按照中医理念,由黄芩、金银花、连翘加熊胆粉和山羊角5种药材提取有效组分配伍而成。具有抑菌、抗病毒、抗炎、解热、止咳化痰、抗惊镇静作用,充分发挥了中药对机体的整体综合调节作用,即通过多组分与多靶位的药理作用达到新的整合效应,提升了药物在抗菌、抗炎、抗病毒方面的作用,并且标本兼治,显著提升中药疗效。药理学研究表明,方中黄芩具有清热燥湿,泻火解毒之功效;金银花具有广谱抗菌作用;连翘为治风热之要药,能透肌解表、清热逐风;特别是方中加入熊胆粉,其有效成分为熊去氧胆酸,具有很好抗炎、抗病毒、镇咳祛痰作用;山羊角经提取后,解热、抗炎作用增强,具有显著的抗惊厥、镇静效果。

痰热清注射液自上市以来,临床使用近5亿支,使用患者近5000万人次。发表国内外临床文献达4600余篇,其中治疗CAP的临床论文近200篇。在临床使用中,已获得大量专家及患者的肯定与认可。痰热清注射液不仅具有优良的产品质量,并且在国家重大疫情防治中发挥了良好的治疗作用。在SARS、禽流感、手足口病、登革热、中东呼吸综合征、甲型H1N1流感、甲型H7N9流感等流行性疾病的防治中,痰热清注射液均被列入临床指南或诊疗方案用药推荐目录。

预防需增强免疫功能

本病以外邪侵袭、肺失宣肃和正气虚弱、抗邪无力为主要病因病机,疾病发展过程中可发生邪气入里、化火生痰、伤津耗气或风热邪盛而逆传心包的病理变化。因此在祛邪治疗的过程中,应注意合理配伍,避免伤津耗气,以防疾病传变。一方面,在祛邪外出的同时稍佐扶正之品,使祛邪而不伤正,避免津液耗伤、正气过度损耗而难以祛邪外出,导致外邪内陷,但要注意扶正不可滋腻太过,祛邪不宜太过苦寒;另一方面,秉持中药寒温双解,清热透邪的特点,采用果断措施和特殊方药,清透截断,截病于初,以控制疾病深入蔓延,防止疾病传变。同时在治疗过程中兼顾他脏,顾护胃气和脾脏功能,防止脾胃运化转输功能的失常。另外,有些患者除肺部感染症状外还伴有大便秘结的症状,因此可少佐润肠通腑泄热之品,但要注意中病即止,不可久用,以防破气伤阴。除此之外,治疗过程中还要注意合理膳食,保证营养支持,以预防贫血及低蛋白血症等并发症的发生;适当给予充足的氧疗,尤其对于高龄患者,可适当放宽氧疗指征以预防呼吸衰竭的发生;在选药过程中尽量选用对肝功能影响较小的药物,及时监测肝功能和加强支持治疗,以预防肝功能的损害。

CAP采取综合预防措施是很重要的。对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法,改善宿主防御机制,增强宿主免疫功能。对非宿主因素,注意在流感流行中,尽量限制暴露于人群中;在危险人群中,采用最有效抗流感A病毒的药物如金刚烷胺或同类药,也可采用被动免疫治疗如静脉注射免疫球蛋白,可降低细菌感染危险性。(赵宁波)